وتأتي هذه التغطية الصحية التكميلية بهدف المساهمة في تخفيف التكاليف الطبية المتبقية على عاتق المؤمن بعد الاستفادة من تعويضات نظام التأمين الصحي الأساسي. ويبين الدليل مختلف الحالات التي تشملها التغطية، وشروط الاستفادة منها، والوثائق المطلوبة، وكيفية تقديم ملفات التعويض أو التحمل.
ما هي التغطية الصحية التكميلية AMC+؟
التغطية الصحية التكميلية AMC+ هي خدمة تكميلية لنظام التأمين الصحي الأساسي AMO-CNOPS، وتهدف إلى تغطية جزء من التكاليف الطبية المتبقية على عاتق المؤمن.وتشمل التغطية حالات الاستشفاء الطبي والجراحي بالمؤسسات الصحية العمومية أو الخاصة، سواء داخل المغرب أو خارجه، إضافة إلى مجموعة من الحالات والخدمات الصحية المحددة في الدليل.
من هم المستفيدون من AMC+؟
تشمل الاستفادة من التغطية الصحية التكميلية، حسب الدليل، المنخرط في المؤسسة سواء كان مزاولًا للعمل أو متقاعدًا، والزوج أو الزوجة، والأبناء إلى حدود سن معينة، مع أحكام خاصة بالأبناء الذين يتابعون دراستهم والأبناء في وضعية إعاقة، إضافة إلى ذوي حقوق المنخرط المتوفى الذين جددوا انخراطهم بالمؤسسة.ما هي الحالات التي تغطيها AMC+؟
تتضمن التغطية الصحية التكميلية مجموعة من الحالات والخدمات، من بينها:- الأمراض الخطيرة و/أو المزمنة.
- الاستشفاء الطبي أو الجراحي.
- الاستشارات الطبية.
- التحاليل البيولوجية والفحوصات الإشعاعية.
- الترويض الطبي.
- المعدات الطبية.
- الزرع الطبي والأجهزة التعويضية.
- البصريات.
- تقويم الأسنان.
- الرمامة السمعية.
- السكانير والتصوير بالصدى المغناطيسي.
- الولادة.
تعويضات AMC+ ونسب التغطية
يوضح الدليل أن التغطية التكميلية بالنسبة للحالات الخطيرة و/أو المزمنة وحالات الاستشفاء الطبي والجراحي تصل إلى 100% من المبلغ المتبقي بعد خصم التعويض أو التحمل الذي يقدمه النظام الأساسي، مع تحديد سقف للتعويض التكميلي قدره مليون درهم سنويًا للفرد الواحد وعن كل مرض وفق المعطيات الواردة في الدليل.أما الحالات الخاصة، فتخضع لسقوف تعويض محددة لكل حالة.
سقف التعويض عن بعض الحالات الخاصة
يقدم الدليل أمثلة وسقوفًا محددة لبعض الحالات، من بينها:الولادة:
- الولادة الطبيعية: 1000 درهم.
- الولادة الطبيعية لتوأم: 1500 درهم.
- الولادة القيصرية: 2000 درهم.
تعويض يصل إلى 400 درهم لكل 24 شهرًا.
تقويم الأسنان:
تعويض يصل إلى 1200 درهم عن كل 6 أشهر، وفق الشروط المحددة في الدليل.
الرمامة السمعية:
تعويض يصل إلى 3000 درهم عن كل رمامة لكل 24 شهرًا.
الترويض الطبي:
تعويض يصل إلى 2000 درهم في السنة لكل حادث وعن كل مستفيد.
السكانير والتصوير بالصدى المغناطيسي:
يصل السقف إلى 1000 درهم للسكانير و2000 درهم للتصوير بالصدى المغناطيسي.
الوثائق المطلوبة للاستفادة من التعويض
يحدد دليل AMC+ الوثائق المطلوبة حسب طبيعة الحالة، حيث تختلف الوثائق بحسب نوع العلاج أو الاستشفاء أو الخدمة الطبية.ومن بين الوثائق التي قد يطلبها الملف الصحي: أوراق العلاج، الوصفات الطبية، الفواتير، التقارير الطبية، ووثائق التعويض الصادرة عن النظام الأساسي، مع اختلاف الوثائق المطلوبة من حالة إلى أخرى.
لذلك، ينصح بالاطلاع على الدليل قبل إيداع الملف للتأكد من استكمال جميع الوثائق المطلوبة.
كيفية تقديم طلب التعويض أو التحمل؟
يمكن إيداع الملف الصحي لدى الوكيل العام لشركة التأمين، كما يتيح الدليل إمكانية تقديم طلبات التعويض عن بعد عبر فضاء التغطية الصحية التكميلية، من خلال تفعيل خدمة الإيداع الإلكتروني Online DM.كما يوضح الدليل الإجراءات الخاصة بطلب التحمل التكميلي للتكاليف الطبية والوثائق التي ينبغي إرفاقها حسب وضعية المستفيد.
آجال إيداع ملفات التعويض
ينص الدليل على أجل أقصاه 90 يومًا لتقديم طلب التعويض أو التحمل التكميلي، وفق نقطة بداية الأجل المحددة حسب طبيعة الملف.كما تشير الوثيقة إلى أن شركة التأمين تقوم بتعويض المستفيد خلال 15 يومًا بعد التوصل بالملف الطبي كاملًا.
تتبع ملف التغطية الصحية التكميلية
يمكن للمستفيد تتبع ملف التأمين الصحي التكميلي عن بعد عبر فضاء الزبناء لشركة التأمين، كما يتم إشعاره برسالة نصية عند تحويل مبلغ التعويض، مع ضرورة تحيين المعلومات الشخصية عند حدوث أي تغيير.الحالات التي لا تغطيها AMC+
لا تشمل التغطية التكميلية جميع العلاجات والحالات الصحية. ويوضح الدليل بعض الحالات المستثناة، ومنها بعض الأمراض الاعتيادية والعلاجات التي لا يتحملها النظام الأساسي، إضافة إلى بعض العمليات والعلاجات المحددة في الوثيقة.لذلك، يبقى الرجوع إلى الدليل الرسمي أمرًا مهمًا لمعرفة شروط التغطية والاستثناءات الخاصة بكل حالة.
تحميل دليل التغطية الصحية التكميلية AMC+ PDF
يمكنكم تحميل دليل التغطية الصحية التكميلية AMC+ PDF والاطلاع على جميع المعلومات المتعلقة بالمستفيدين، والحالات المشمولة بالتغطية، وسقوف التعويض، والوثائق المطلوبة، وآجال تقديم الملفات، وكيفية تتبع طلبات التعويض والتحمل.يُفضل الاحتفاظ بنسخة من الدليل والرجوع إليه عند الحاجة، خاصة قبل تقديم أي ملف للتعويض أو التحمل، للتأكد من الشروط والوثائق والآجال الخاصة بالحالة المعنية.
اكتب تعليق على الموضوع